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Augenerkrankungen
Die Netzhautablösung (Ablatio retinae - Amotio retinae)

 

Etwas Anatomie:

Die Netzhaut (=Retina) ist nahezu durchsichtig, sehr verletzlich und kleidet als Sinneshaut die hohlkugelig geformte Innenfläche des Auges wie eine Tapete aus. Zur Augenmitte hin grenzt die Netzhaut an den Glaskörper, welcher zur Peripherie hin immer stärker mit der Netzhaut verhaftet ist.  Zusätzlich wird die Netzhaut zur Peripherie hin immer dünner und damit verletzlicher. Dies ist der Grund für das Entstehen von Netzhautlöchern und der Netzhautablösung ausgehend von der Peripherie. Die Netzhaut liegt einer Pigmentschicht (=Pigmentepithel) auf und diese wiederum der Aderhaut (=Chorioidea). Die lichtempfindlichen Sinneszellen liegen in der Netzhaut und leiten ihre Lichtreize über die Nervenfasern, die sich zum Sehnerven (=Nervus opticus) bündeln in unser Gehirn. Löst sich die Netzhaut von ihrer Unterlage, so spricht man von einer Netzhautablösung. Dort wo sich die Netzhaut abgelöst hat, aber auch da wo keine oder eine kranke Pigmentschicht ist, können keine Lichtreize mehr weitergeleitet werden. Es gibt kleine und ausgehnte Netzhautablösungen, auch ist die Geschwindigkeit des Fortschreitens einer Netzhautablösung sehr unterschiedlich. So kann eine Netzhautablösung sich sehr langsam entwickeln und viele Jahre unbemerkt bleiben, sich aber auch innerhalb von Minuten und Stunden zur totalen Netzhautablösung entwickeln.

Wer ist gefährdet?

Netzhautablösungen treten meistens zwischen dem 40.-70.Lebensjahr auf. Kurzsichtigkeit (Myopie), Zustand nach Operation des grauen Stars mit oder ohne Kunstlinse, Zustand nach Augenverletzungen (insbesondere Prellungen/blaues Auge) und Netzhautdegenerationen in der Peripherie sind die häufigsten Ursachen dieser Erkrankung. Bei etwa 50% ist die Kurzsichtigkeit, bei etwa 30% der Z.n. Operation des grauen Stars die Ursache.

Die Entstehung einer Netzhautablösung

Der Glaskörper spielt dabei eine wichtige Rolle. Durch Alterungsprozesse des Glaskörpers zieht sich dieser etwas zusammen und es kommt damit zu Zugerscheinungen an der Netzhaut insbesondere in der Peripherie. Der Glaskörper trennt sich von der Netzhaut - man spricht dann von einer Glaskörperabhebung. Im Zuge dieser Entwicklung kann es zu Löchern, Einrissen und Blutungen meistens in der Netzhautperipherie kommen. In der Folge kommt es dann durch Einströmen von Flüssigkeit unter die Netzhaut zu einer Netzhautablösung. Ständige Zugererscheinungen des Glaskörpers können auch Vorstufen einer Netzhautablösung erzeugen (stumme Löcher und verdünnte Netzhautstellen). 
Die meisten Netzhautablösungen werden durch Entstehen eines oder mehrerer Netzhautlöcher verursacht. Typisch und gefährlich ist das Entstehen von sog. Hufeisenlöchern. Hier reißt der Glaskörper ein Stück Netzhaut heraus, besitzt aber noch Zugkraft am Lochdeckel und kann so eine Ablösung erzeugen (s.Abblidung). Die Größe von Löchern haben nichts mit der Audehnung einer Ablösung zu tun. So kann das kleinste Loch ebenso wie ein großer Riss eine totale Netzhautablösung erzeugen. Auch bei einem Autoreifen z.B. wird ein Stecknadelstich ebenso zu einem Platten führen wie bei bei einem großen Loch oder mehreren Löchern.  Eine solche Netzhautablösung nennt man auch lochbedingte (rhegmatogene) Ablösung. Im Gegensatz hierzu gibt es auch nicht lochbedingte Netzhautablösungen, die andere Ursachen haben (z.B. Entzündungen, Schrumpfung der Netzhaut). Diese kommen viel seltener vor. Bei Bestehen einer Netzhautablösung ist daher eine gründlche Untersuchung des Augenhintergrunds notwendig, um die Anzahl, Form,  Lage und Größe der Löcher sowie die Ausdehnung der Ablösung festzustellen. Dies ist von ganz großer Bedeutung für die notwendige meist operative Therapie und die Prognose.

Beispiele Netzhautablösung

Links findet sich eine Netzhautablösung mit Faltenbildung und Rundloch.
Rechts Netzhautablösung rechts des Sehnerven. Im Gegensatz zur linken noch anliegenden Netzhautseite erscheint die abglöste Netzhaut rechts milchig.

Ablösung der Netzhautmitte mit Loch

frische Ablösung rechts des Sehnervenkopfes

Ablösung der Netzhautmitte mit Loch

frische Ablösung rechts des Sehnervenkopfes

Beispiele Netzhautlöcher

In der Abbildung links unten erkennt man ein stummes Netzhautloch. Die weißen Punkte um das Loch sind frische Laserherde, welche zu einer Vernarbung und Verklebung der Netzhaut mit der Unterfläche führen.
Das rechte Bild zeigt ein frisches symptomatisches Netzhautloch (Hufeisenloch) mit frischen Blutungen und etwas Netzhautablösung. Hier ist eine Laserbehandlung noch möglich. Allerdings besteht noch Glaskörperzug, sodass dieser Befund engmaschig kontrolliert werden sollte.

älteres stummes Netzhautloch,

frisches Hufeisenloch mit Begleitablatio

älteres stummes Netzhautloch,
Z.n. frischer Laserbehandlung

frisches Hufeisenloch mit Begleitablatio


Wie erkennt man selbst eine Netzhautablösung?

Die ersten Anzeichen einer drohenden oder auch sich entwickelnden Netzhautablösung können das Auftreten von Lichterscheinungen (z.B.Lichtblitze), Trübungen in Form von Rußregen oder Schleiersehen sein. Das sichere Vorhandensein einer Ablösung bemerkt man dann wenn sich eine dunkler Vorhang von der Seite von unten oder oben bemerkbar macht. Das Entstehen von Netzhautlöchern als Vorbedingung für eine lochbedingte Netzhautablösung sowie eine Netzhautablösung selbst, kann jedoch zunächst auch völlig symptomlos verlaufen. Dies trifft vor allen Dingen bei sich sehr langsam entwickelnden Ablösungen auf. Ebenso bleiben Ablösungen, die sich in der unteren Netzhauthälfte entwickeln lange Zeit unentdeckt, da sie eine Beeinträchtigung des oberen Gesichtfeldes bewirken, welches für uns Menschen im Gegensatz zum Frosch nicht so wichtig ist. Unser Gesichtsfeld ist durch den oberen Augenhöhlenrand und die Augenbrauen sowieso eingeschränkt.Bei Entstehen einer totalen Netzhautablösung erkennt das Auge nur noch Lichtschein.Da die Netzhaut nur empfindlich auf Lichtreize reagiert, löst eine Netzhautablösung auch kein Warnsignal in Form einer Schmerzempfindung aus. Dies macht diese Erkrankung auch heimtückisch. Aus diesem Grunde sollten sich gefährdete Patienten vorsorglichen augenärztlichen Untersuchungen unterziehen.

Wie erkennt der Augenarzt eine Netzhautablösung oder die entsprechenden Vorstufen?

Bei gutem Einblick in das Auge wird bei geweiteter Pupille der Augenhintergrund (Fundus) durch die Fundusspiegelung (Ophthalmoskopie) untersucht. Dies geschieht mit dem Fundusspiegel (Opthalmoskop) oder/und mit einem speziellen Kontaktglas, welches nach Betäubung der Augenoberfläche auf das Auge aufgestzt wird. Netzhautdegenerartionen, Netzhautlöcher und Ablösungen können so festgestellt werden. Die Konfiguration des oft komplexen Befundes wird dann schematisiert (Fundusschema) aufgezeichnet. Da die Netzhaut weitgehend durchsichtig ist, erscheint die abgelöste Netzhaut milchig. Frische Ablösungen weisen oft ein sog. Sandünenphänomen und flottierende Beweglichkeit bei Augenbewegungen auf. Nicht selten werden Blutungen in den Glaskörper beobachtet, welche durch eingerissene Blutgefäße verursacht wurden. Ältere Ablösungen zeigen dagegen oft starre Faltenbildungen und Glaskörpertrübungen durch Entzündungszellen (PVR=proliferative Vitreoretinopathie).
Bei schlechtem Einblick in das Auge bedingt durch fortgeschrittenen grauen Star oder einhergehende Blutung in den Glaskörper können oft keine Einzelheiten durch die Fundusspiegelung festgestellt werden. In solchen Fällen hilft die Ultraschalldiagnostik weiter. Diese Untersuchungsmethode kann jedoch nur einen groben Hinweis für die Erkrankung geben.

Warum ist die genaue Untersuchung des Augenhintergrunds so wichtig?

Bevor eine Netzhautablösung behandelt werden kann, ist das Ausmaß und die Struktur der Ablösung,  die Lokalisation, die Form und die Größe des Netzhautloches oder mehrerer Löcher festzustellen. Ziel der Behandlung ist es das Netzhautloch, bzw. die Netzhautlöcher  als Ursache der Ablösung zu verschließen. Man kann sich leicht vorstellen, dass ein großes Loch oder Riss oder mehrere Löcher ein größeres Problem in der Behandlung darstellen als ein einziges kleines Loch. Hat man nur ein Netzhautloch gefunden, bedeutet dies nicht immer, dass nur eines vorhanden ist. Heimtückischerweise können sich auch kleinste Löcher in Falten oder hinter Trübungen verstecken. Diese bleiben dann unbehandelt und es kommt dadurch zu einem Misserfolg der Behandlung. Dies und andere Umstände führen dazu, dass eine primäre Netzhautablöung nur eine Erfolgsrate von ca.80% hat. Nach einem weiteren Eingriff liegt die Erfolgsrate dann bei ca.95%. D.h. nicht jede lochbedingte Netzhautablösung kann erfolgreich behandelt werden. Diese Tatsache macht diese Erkrankung gefürchtet.

Einige Erscheinungsformen der lochbedingten Netzhautablösung:

Die blau gemalten Bereiche kennzeichnet die Ausdehhnung der Ablösung. Die Löcher sind rot. Im untersten rechten Bild ist eine totale Ablösung abgebildet. Ein Loch ist hier nicht zu erkennen. Nicht selten verbirgt sich ein oder mehrere Löcher in einer Falte oder es ist so klein, dass es nicht sichtbar ist.

Erscheinungsformen der lochbedingten Netzhautablösung

Erscheinungsformen der lochbedingten Netzhautablösung

Die Behandlung

Ist eine Laser- oder Vereisungsbehandlung auf Grund schon zu weit fortgeschrittener Netzhautablösung nicht mehr möglich kommen nur noch operative Verfahren in Betracht:

1. Eindellende operative Verfahren mit Plombe(n) oder/und Cerclage in Verbindung mit einer  Vereisungsbehandlung (Kryokoagulation).

Durch Eindellung der äußeren Augapfelwand mittels eines entsprechend der Lochgröße variablen Kunststoffkörpers aus Silikon im Bereich des projezierten Loches kommt das zuvor mit Kryokoagulation behandelte Loch auf den Scheitel des Buckels zu liegen. Dadurch kommt es ähnlich einem Stopfei zum Verschluss des Loches , zur Entlastung des Glaskörperzuges und damit zur Heilung der Netzhautablösung. Bei Vorhandensein von mehreren Löchern und günstiger Position wird häufig eine taillenartige Umschnürung (Cerclage) um den Augapfel angewendet. Ein ca. 3mm breites Silikonband wird gürtelarig mit Schlaufen und Schloss  entsprechend der Formation der Löcher um das Auge gelegt. Zusätzlich kommt es zu einer zirkulären Entlastung des Glaskörpers. Natürlich haben diese Operationsverfahren ihre Grenzen. Liegen sehr große Risse, viele Löcher oder Schrumpfungserscheinungen vor, ist eine anderes Vorgehen notwendig (s.u.).

vor OP: Ablösung mit großem Loch

nach OP:Loch auf dem Buckel anliegend

vor OP: Ablösung mit großem Loch

nach OP:Loch auf dem Buckel anliegend


Eindellung Plombe Modell

 

PlombeEindellung

PlombeEindellung-2

Plombe Eindellung

 


2. Pars plana Vitrektomie mit netzhautchirurgischen Maßnahmen:

Dies ist ein chirurgisches Verfahren indem die Netzhautablösung von innen angegangen wird. Zunächst wird hier der Glaskörper weitgehend entfernt, welcher ja ursächlich für das Entstehen einer Netzhautablösung verantwortlich ist. Insbesondere werden die Anheftungen des Glaskörpers an dem Netzhautloch/löchern entfernt. Nach Wiederanlage der Netzhaut, - meist durch vorübergehendes Eingeben einer schweren Flüssigkeit (Perfluorcarbone)-, wird die Netzhaut dann durch eine innere Tamponade durch Gas oder Silikonöl dann fixiert. Die Netzhautlöcher werden zuvor mit einer Kryokoagulation oder auch einem Laser (Endolaser) behandelt.
Dieses Verfahren bringt bei der unkomplizierten Netzhautablösung keine besseren Ergebnisse als bei dem eindellenden Verfahren.
Bei der komplizierten Netzhautablösung, welche durch Schrumpungsreaktionen oder schwierigen Lochsituationen gekennzeichnet ist, ist dieses Verfahren aber eindeutig vorzuziehen. Häufig werden beide Verfahren kombiniert angewendet.
Letzten Endes aber bleibt es dem Operateur überlassen, welches operative Verfahren er wählt. Dies hängt auch vom Erfahrungsgrad des Operateurs mit dem jeweiligen Verfahren ab.

 

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