Back-Mitte-oben

Augenerkrankungen
Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

 

Etwas Anatomie:

Die Bilder zeigen einen normalen Augenhintergrund (Fundus). Am hinteren Augenpol befindet sich die Makula/Gelber Fleck (5-6mm Durchmesser), welche nochmal unterteilt wird in die Fovea/Sehgrube (1,5mm Durchmesser) und die Foveola/Sehgrübchen (0,3mm Durchmesser). Am rechten Bildrand erkennt man den Sehnervenkopf. Aus dessen Zentrum tritt die Zentralarterie in das Auge ein und verzweigt sich dann über die gesamte Netzhaut. Die Venen der Netzhaut vereinigen sich zur  Zentralvene, welche das Auge am gleichen Ort wieder verläßt. Diese Blutgefäße versorgen bzw. entsorgen die Netzhaut. Die Makula ist die Stelle des schärfsten Sehens. Bei Erkrankungen dieser sensiblen Zone kommt es zur Beeinträchtigung bis zum Verlust der wichtigen Sehnervenzellen, sodass wichtige Tätigkeiten, wie z.B.Lesen, Autofahren usw. erschwert bzw. nicht mehr möglich sind.

normalerAugenhintergrund

anatomischeZonen

normaler Augenhintergrund

anatomische Zonen

Allgemeines zur AMD

Die AMD ist in den westlichen Industrieländern aufgrund der immer weiter steigenden Lebenserwartung die häufigste Augenerkrankung, welche ab dem 65.Lebensjahr zu einem schweren Sehverlust bis hin zur Erblindung führen kann. Deswegen wird diese Erkrankung auch altersbedingte Makulaerkrankung genannt.
Mit den neuen Behandlungsmethoden (seit 2005) hat diese gefürchtete Erkrankung ihren Schrecken verloren. Trotzdem kann in 30% der Erkrankungen dieses Schicksal nicht aufgehalten werden. Es ist daher von besonderer Wichtigkeit diese Erkrankung frühzeitig zu entdecken, da im Anfangsstadium die besten Behandlungserfolge zu beobachten sind.

Eine zunehmende Anzahl an Menschen hat das Risiko, im Alter an AMD zu erkranken.

Wie erkennt man selbst eine AMD:

Da wir 2 Augen haben, wird die Erkrankung eines Auges oft erst sehr spät entdeckt, da das bisher gesunde Auge das fehlerhafte Sehen am erkrankten Auge überdeckt bzw. kompensiert. Erst bei der Erkrankung des 2.Auges kommt es dann zur subjektiv beeinträchigenden Sehstörungen (z.B. Lesen oder auch Autofahren). Wie wenig man beeinträchtigt ist, erkennt man auch daran, dass man z.B. als Einäugiger bei voller Sehfunktion des Auges noch Autofahren darf, - eine normale Lesefähigkeit ist sowieso gegeben.
Um eine altersbedingte Makulaerkrankung im Frühstadium zu entdecken kann man selbst einige einfache Tests durchführen:

  1. Man halte jeweils ein Auge zu und prüfe mit der eigenen Fern-und/oder Lesebrille sein Sehvermögen.
  2. Mit dem unten angebenen Karomuster (Amsler-Karte) testen Sie noch genauer die Sehfunktion der Makula mit der eigenen Fern-und/oder Lesebrille nach folgender Anleitung:

    A: Decken Sie ein Auge mit der Hand ab
    B: Schauen Sie mit dem offenen Auge auf den Punkt in der Mitte des Gitters
    C: Wiederholen Sie diesen Test mit dem anderen Auge
     

normalerTest

krankhafterTest

normaler Test

krankhafter Test

Fragen zur Auswertung:

  1. Sind Linien verzerrt oder wellig ?
  2. Erscheinen in dem Gitter einige Quadrate gößer oder kleiner als die übrigen ?
  3. Sind Bereiche im Gitter verschwommen ?
  4. Sind leere Stellen erkennbar ?
  5. Fehlt dem Gitter ein oder mehrere Ecken ?
     

normale Sicht

Frühstadium

Spaetere Stadium

normale Sicht

Frühstadium

späteres Stadium

Wenn Sie eine oder mehrere Fragen mit Ja beantworten können, sollten Sie unbedingt einen Augenarzt aufsuchen !

Wie erkennt der Augenarzt eine AMD ?

Neben den o.g. Tests, die Ihr Augenarzt auch nochmal durchführt, gibt es 3 wichtige Untersuchungsmethoden, welche das Krankheitsbild genau feststellen und differenzieren kann. Dies ist im Hinblick auf das therapeutische Vorgehen besonders wichtig. Man muss wissen, dass die AMD in seinen verschiedenen Stadien sehr unterschiedliche Erscheinungsformen aufweisen. Die Abgrenzung, ob und welche Therapie möglich oder nicht mehr sinnvoll ist, ist manchmal schwierig.

1. Spiegelung des Augenhintergrunds (Ophthalmoskopie)

Um den Augenhintergrund beurteilen zu können bedarf es einer indirekten und direkten Augenspiegelung, die dem Arzt das natürliche Erscheinungsbild der Netzhaut zeigen. Diese Untersuchung wird in der Regel nach medikamentöser Erweiterung der Pupille durchgeführt.

normaler Augenhintergrund

spätes Stadium einer AMD

normaler Augenhintergrund

spätes Stadium einer AMD

2.Fluoreszenzangiographie/Fluoresceinangiographie

Dies ist eine bewährte Untersuchungsmethode zur Darstellung der normalen und krankhaften Kreislaufverhältnisse von Aderhaut, Netzhaut und Sehnerv. Es wird der zeitliche Ablauf des Einströmens und Ausströmens eines fluoreszierenden Stoffes photographisch erfasst und digitalisiert. Dieser Stoff wird in die Armvene injiziert und ist im allgemeinen gut verträglich. Durch die Injektion verteilt sich dieser gelbe Farbstoff im gesamten Körper, sodass die Haut ähnlch wie bei einer Gelbsucht eine gelbe Farbe für ca. 24 Stunden annimmt. Dieser Farbstoff wird dann über die Niere wieder ausgeschieden, sodass der Urin vorübergehend auch etwas dunkler wird. Aus Sicherheitsgründen werden diese Untersuchungen bei uns durch die Anästhesieabteilung begleitet und durch ein Monitoring überwacht.

normale Frühphase
normale Frühphase

fortgeschrittene AMD-Spätphase

 

fortgeschrittene AMD-Spätphase

3.Optische Kohärenztomographie/OCT

Diese Untersuchungsmethode stellt ein neues nicht invasives Verfahren zur Gewebsdiagnostik der Netzhaut und des Sehnerven dar. Die OCT ist ein Abblidungsverfahren, das anhand von Lichtwellen Schnittbilder der Netzhaut erzeugt, die nahezu einem mikroskopischen Schnitt gleich sind. Diese Methode ist zur weiteren Diagnostik, Therapieentscheidung und Therapiekontrolle bei der AMD nich mehr wegzudenken. Da diese wertvolle Untersuchungsmethode nicht zum Erstattungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehört, kann und darf diese nur privatärztlich als IGeL (individuelle Gesundheutsleistung) erbracht und abgrechnet werden.

normales OCT der Makula

normales OCT der Makula

krankhaftes OCT bei feuchter AMD

krankhaftes OCT bei feuchter AMD

Es gibt 2 Formen der altersbedingten Makuladegeneration (AMD):
 

1. Die trockene Form (TAMD)

ca. 80% aller AMD-Patienten leiden an der trockenen Form. Dabei kommt es zunächst zu Pigmentveränderungen, kleinen Ablagerungen (Drusen) und zum langsamen Verlust der wichtigen Sinneszellen der Netzhaut. Der Krankheitsverlauf ist meist langsam und erstreckt sich über Jahre und Jahrzehnte.
Dieser schleichende Sehverlust bleibt im Anfangsstadium oft noch unbemerkt.
Eine medikamentöse Behandlung der trockenen AMD gibt es derzeit nicht. Eine gesunde Ernährung, insbesondere die Zufuhr von gelben Pflanzenstoffen in Form von Lutein wird empfohlen. Diese Stoffe wirken als Lichtschutzfaktor für die Sinneszellen und filtern das schädliche Blau- und UV-Licht. Diese gelben Stoffe benötigt die Makula, welche deswegen auch etwas gelblicher aussieht. Man bezeichnet die Makula auch deswegen als „gelben Fleck“. Das Lutein kann vom Körper nicht selbst hergestellt werden.
Mit zunehmenden Alter sinkt die Menge dieser Schutzpigmente.

trockeneAMD1

trockene AMD

trockeneAMD2

Mit zunehmenden Alter kommt es auch zur Gelbfärbung der eigenen Augenlinse, später meistens dann auch zur grauen Starbildung. Es erscheint daher sinnvoll zumindestens bei Vorliegen einer AMD bei einer notwendigen Operation des Grauen Stars eine Filterlinse mit Gelbtönung einzusetzen (Sonderlinse).

gelbe intraokulare Linse

altersbedingte Färbung

gelbe intraokulare Linse

altersbedingte Färbung

zunahmePigmentdegenerationAMD

Zunahme der Pigmentdegeneration bei der trockenen AMD in 3 Jahren

Die feuchte altersbedingte Makuladegeneration

Die feuchte altersbedingte Makuladegeneration ( FAMD) ist eine Erkrankung, bei der unter der Netzhautmitte (Makula) neue krankhafte Blutgefäße entstehen. Aus diesen tritt Flüssigkeit und häufig auch Blut unter die Netzhaut aus. Hierdurch kommt es zu einer erheblichen Verschlechterung der zentralen Sehschärfe. Sehr häufig ist eine trockene AMD eine Vorstufe zu der gefürchteten feuchten AMD. Ohne Therapie wird sich das Sehvermögen relativ schnell verschlechtern.

Übergang von einer trockenen AMD zu einer feuchten AMD innerhalb von 2 Jahren

Bei dem 72-jährigen Patienten wurde im November 2006 eine trockene altersbedingte Makuladegeneration festgestellt. Der Patient war nicht unter augenärzlicher Kontrolle geblieben. Bis Oktober 2008 kam es zu einer Sehverschlechterung von 0,4 auf nun 1/50 (in % der Sehschärfe: 40% auf 2%), aufgrund der Entwicklung einer feuchten Form mit Fettablagerungen und Blutungen. In diesem Stadium ist eine medikamentöse Therapie nicht mehr möglich. Allenfalls noch eine chirurgische Maßnahme um das Restsehvermögen zu erhalten.

November 2006 Sehschärfe 0,4 (40%)

Oktober 2008 Sehschärfe 1/50 (2%)

November 2006 Sehschärfe 0,4 (40%)

Oktober 2008 Sehschärfe 1/50 (2%)

Entwicklung einer feuchten AMD

Bei dieser 75-jährigen Patientin traten im Oktober 2003 erstmals Sehstörungen auf. Die Untersuchung ergab eine aktive feuchte Makuladegeneration. Zum damaligen Zeitpunkt gab es noch keine wirksame Therapie bei dieser Erscheinungsform. Die Patientin kam jetzt im September 2008 zu uns. Die Sehschärfe war von 0,3 auf nun 1/35 abgefallen. Eine medikamentöse Behandlung ist bei diesem fortgeschrittenen Krankheitsbild nicht mehr möglich, allenfalls eine chirurgische Maßnahme.
Aufgrund der seit 2006 bestehenden Therapie in Form von VEGF-Hemmern ist ein solcher Verlauf in den meisten Fällen zu verhindern.

Oktober 2003 Sehschärfe 0,3 (30%)

Oktober 2008 Sehschärfe 1/35 (3%)

Oktober 2003 Sehschärfe 0,3 (30%)

Oktober 2008 Sehschärfe 1/35 (3%)

Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es heute ?

  1. Die Laserbehandlung
  2. Die operative Eingabe von Anti-VEGF-Medikament in den Glaskörper
  3. Die operative Behandlung (subretinale Makulachirurgie)

1. Die Laserbehandlung
Seit der Erfindung der Lichtbehandlung der Netzhaut durch Sonnenlicht/Xenonlicht später dann durch Laserlicht durch den deutschen Arzt Prof.Gerd Meyer-Schwickerath in den 60erJahren hat man versucht diese Erkrankung durch diese Methode zu behandeln. Der Nachteil dieser Methode liegt jedoch darin, dass mit der Behandlung der unter der Netzhaut liegenden Gefäßneubildung gleichzeitig auch die wertvolle Netzhaut durch die entsprechend Hitzeentwicklung zerstört wird.
In bestimmten Fällen jedoch wird diese Behandlungsform auch noch heute angewendet, so z.B. bei weit vom Sehzentrum gelegenen  Gefäßneubildungen.

2. Die operative Eingabe von Anti-VEGF-Hemmern in den Glaskörper
Seit dem Jahr 2006 gibt es eine Behandlungsmöglichkeit, bei welcher der weitere Krankheitsverlauf durch neue Medikamente positiv beeinflusst werden kann. Es ist bekannt, dass ein Botenstoff namens VEGF (vascular endothelial growth factor) das Wachstum neuer Gefäße anregt. Es wird deshalb seit langem daran geforscht, mittels sogenannter „VEGF-Hemmer“ dieses Gefäßwachstum unterhalb der Netzhaut zu stoppen, um ein Fortschreiten der feuchten AMD zu verhindern. Diese VEGF Hemmer werden im Rahmen eines kurzen Eingriffes in das Innere des Auges in den Glaskörperraum eingebracht.
Es gibt mehrere verschiedene Varianten dieses VEGF-Hemmers, nämlich das Pegaptanib, das Ranibizumab und das Bevacizumab, wobei die letzten beiden hier nachfolgend im Einzelnen beschreiben werden sollen.

    Ranibizumab (Lucentis®):
    Seit Februar 2007 ist nunmehr in Deutschland ein aus der Familie der VEGF-Hemmer stammendes und von dem ursprünglich Krebsmedikaments Avastin® (Wirkstoff: Bevacizumab)  abgeleitetes sehr ähnliches Medikament speziell für die Anwendung im Auge zugelassen worden.
    Das Medikament heißt Lucentis® (Wirkstoff Ranibizmab) und ist als Variante des Avastin® ausgeeinzelt (Wirkstoff: Bevacizumab)  ein weiteres Medikament mit einer ähnlichen Wirkungsweise zur Behandlung dieser Erkrankung.
    Lucentis® soll in der Regel nach den Studienvorgaben alle 4 Wochen in das Auge eingebracht werden. Nach den vorliegenden Studienergebnissen (Marina-Studie) wird von einer Behandlungsdauer von 12-24 Monaten ausgegangen. Die Zulassung In Europa erfolgte mit der Empfehlung, dass Lucentis® 3-mal hintereinander monatlich angewendet wird und der Sehkraft des Patienten angepasst erneut gegeben wird. Der rechtliche Vorteil bei der Verwendung von Lucentis® im Verhältnis zu Bevacizumab besteht in der vorliegenden arzneimittelrechtlichen Zulassung von Lucentis® für die Anwendung am Auge.
    Erste Vergleichstudien (CATT-Studie) zeigen, dass die Injektion des Avastin® in den Glaskörper bei der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) gleich gute Ergebnisse liefert wie das für diese Indikation entwickelte und zugelassene, aber mehrfach teuere Medikament Lucentis®, das einen vergleichbaren, wenn auch nicht identischen Wirkstoff enthält. Offen ist die Frage der langfristigen Sicherheit der beiden Therapien. Hier liegen noch nicht genügend Studienergebnisse vor, um hier endgültigen Schlussfolgerungen zu erlauben. In den sehr seltene systemischen Komplikationen von Herzinfarkten und Schlaganfällen gab es im ersten Jahr keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden verglichenen Wirkstoffen.
    Lucentis®  kostet ca. 20mal so viel wie die Behandlung mit Avastin® . Sollten Sie sich für eine Behandlung mit Lucentis® entscheiden, empfehlen wir Ihnen vorab, eine Kostenübernahmeerklärung Ihrer Krankenkasse einzuholen.

    Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt):
    Dieses dem Lucentis® (Wirkstoff Ranibizmab) verwandte Medikament wird bei der AMD in Deutschland und weltweit seit Anfang 2006 häufig und mit vergleichbar guten Behandlungsergebnissen eingesetzt.
    Avastin ® (Bevacizumab,  ausgeeinzelt) ist ursprünglich kein Medikament für die Behandlung des Auges, ist jedoch für die Tumorbehandlung bei Darmkrebs entwickelt (auch hier wachsen neue Blutgefäße) und zugelassen. Je Behandlung werde hier bis zu 100mg intravenös verabreicht. Es wurde herausgefunden, dass dieses Medikament in sehr geringer Dosis (1,25 Milligramm) nach Einbringen in das Auge das Wachstum von neuen krankhaften Blutgefäßen, wie z.B. bei der feuchten AMD, hochwirksam hemmt. Dadurch kommt es bei 2/3 der Patienten zu einem Rückgang bis zum Stillstand der Erkrankung. Dieser positive Behandlungseffekt wurde in der Zwischenzeit vielfach wissenschaftlich bestätigt. Auch Avastin®  muss mehrfach in bestimmten Zeitabständen in das Auge eingebracht werden. Die Häufigkeit richtet sich nach dem Behandlungsverlauf. Zunächst sind  3 Behandlungen im Abstand von 4 - 6 Wochen vorgesehen.
    Avastin® ausgeeinzelt (Bevacizumab) ist für die Behandlung der feuchten AMD arzneimittelrechtlich nicht zugelassen, wird jedoch wegen der sehr guten Ergebnisse im so genannten „off-label use“ (Gebrauch außerhalb der Zulassung) weltweit angewendet.
    Nach den neuesten Ergebnissen (CATT-Studie) stellt sich die Frage, ob und wann die US-amerikanische Arzneibehörde Avastin ® für die Behandlung der AMD zulässt.
     
    Avastin ®  ist kein teures Medikament mit der Folge, dass die meisten gesetzlichen und privaten Krankenkassen die Behandlungskosten ohne Rücksicht auf die fehlende arzneimittelrechtliche Zulassung übernehmen.

Medikamentenkosten
Die zu erwartenden durchschnittlichen reinen Medikamentenkosten betragen in
1 Jahr (Rote Liste):

  • Lucentis® (Ranibizumab):
    12850 - €  - 10 Anwendungen
  • Avastin® ausgeeinzelt (Bevacizumab):
    650, - € - 10 Anwendungen

Behandlung (intravitreale operative Medikamenteneingabe):
Bei allen Behandlungen mit den o.g.  Medikamenten muss das Medikament in das Auge operativ eingebracht werden. Dieses erfolgt bei uns unter strengen sterilen Bedingungen nach örtlicher Betäubung mit Augentropfen, sowie einer anästhesiologischen Begleitung. Deswegen ist der operative Vorgang selber sehr risiko- und schmerzarm. Der Eingriff muss in einem sterilen, für Augenoperationen geeigneten OP durchgeführt werden. Nach der Operation kann es zu Augeninnendrucksteigerungen kommen, die in der Regel aber nur vorübergehend und dann auch behandelbar sind. Ein Fortschreiten einer bestehenden Linsentrübung (Katarakt) kann begünstigt werden. Andere Komplikationen wie bakterielle Entzündungen des Augeninneren, Blutungen, Gefäßverschlüsse oder eine Netzhautablösung, die bei besonders ungünstigem Verlauf auch zur Erblindung führen können, sind sehr selten. Seit Einführung dieser Therapie bei uns im Jahr 2005 sind derartige  Komplikationen nicht aufgetreten. Weitere nicht so seltene Komplikationen sind störende Glaskörpertrübungen.

Was Sie nach der Operation (operative Medikamenteneingabe) unbedingt beachten sollten:
Mindestens eine augenärztliche Nachuntersuchung ist in den ersten 2-4 Tagen nach der Medikamenteneingabe unbedingt erforderlich. Insbesondere bei Auftreten von Schmerzen, Sehverschlechterung oder zunehmender Rötung des Auges nach dem Eingriff ist sofort ein Augenarzt (ggf. der augenärztliche Notdienst) aufzusuchen. Eine weitere Nachuntersuchung sollte dann innerhalb 2 Wochen erfolgen.
Bei ca. 30% der Patienten kann die Verschlechterung des Sehvermögens durch die feuchte AMD auch trotz der genannten Medikamente nicht aufgehalten werden. In diesen Fällen kann evtl. das Medikament gewechselt, eine andere schon bekannte Verfahren wie die photodynamische Therapie angewendet oder ggf. auch auf ein chirurgisches Verfahren ausgewichen werden.
Die bei Ihnen geplanten operativen Maßnahmen entsprechen den Empfehlungen der Fachgesellschaften und unterliegen darüber hinausgehend regelmäßigen Qualitätssicherungsmaßnahmen.
In der Regel übernimmt Ihre Krankenkasse die Kosten zunächst für drei Behandlungen und die nach jeder Behandlung erforderlichen Nachuntersuchungen.

Ablauf einer operativen Medikamenteneingabe in das Auge

OP-sterileAbdeckung

OP-genaueAbmessung

sterile Abdeckung des Auges

genaue Abmessung vom Hornhautrand 3,5mm

OP-Injektion

OP-InjektionQuerschnitt

Injektion in das Auge 0,05 mI

Injektion in das Auge - Querschnitt

Beispiel einer Behandlung mit Bevacizumab (Avastin® ausgeeinzelt):

62-jährige Patientin mit Sehstörungen an rechten Auge seit 3 Wochen und einer Sehschärfe von 0,1 (10%) und deutlichen Wellen im Amslernetz.
Diagnose:
RA: feuchte altersbedingte Makuladegeneration mit frischem Ödem, kleiner retinalen Blutung und minimal klassischer chorioretinalen Neovaskularisation.
Therapie:
3 operative Eingaben von Bevacizumab in das Auge im Abstand von 4 Wochen.
Behandlungsergebnis: Verschwinden des Ödems und der Blutung, Verbesserung der Sehschärfe auf 0,4 (40%). Z.Zt. keine weitere Therapie nötig, jedoch Kontrollen.
Kommentar:
im vorliegenden Fall ist für den Laien das positive Behandlungsergebnis im Augenhintergrundsphoto und der Angiographie nicht gut zu erkennen. Im OCT dagegen ist der Behandlungserfolg sehr gut sichtbar.
Dies unterstreicht die Wichtigkeit dieser wertvollen Untersuchungsmethode, die mittlerweile als Verlaufskontrolle durch die Retinologische Gesellschaft  empfohlen wird.

vor Behandlung

vor Behandlung

vor Behandlung

vor Behandlung

AMD-OCT-vorBehandlung

OCT - vor Behandlung

nach 3-maliger Gabe von Bevacizumab alle 4 Wochen

nach Behandlung

AMD-nachBehandlung2

nach Behandlung

nach Behandlung

OCT - nach Behandlung

OCT - nach Behandlung

3. Chirurgische Verfahren - subretinale Makulachirurgie

Trotz großer Fortschritte in der Behandlung der feuchten altersbedingten Makuladegeneration in den letzten Jahren kann das Fortschreiten dieser Erkrankung in ca. 30% der Fälle nicht aufgehalten werden. In geeigneten Fällen sowie bei Auftreten von Massenblutung unter die Netzhaut oder in den Glaskörperraum kann mit chirurgischen Verfahren sehr oft eine völlige Erblindung verhindert werden. Operationstechnisch bedient man sich der Glaskörperentfernung und Extraktion der Gefäßmembran unterhalb der Netzhaut mittels eines  speziellen Instrumentariums.
 

Quelle:
CATT-Studie (Comparison of AMD Treatments Trials: Lucentis - Avastin Trial)
1) www.aerzteblatt.de/nachrichten/45618/US-Studie--Avastin-und-Lucentis-offenbar-gleichwertig.htm
2) http://www.augen-wissen.de/amd/faq_behandlung-mit-vegf-hemmern.htm

 

[ nach oben ]

Augenklinik Tausendfensterhaus

Augenklinik Tausendfensterhaus

Ruhrorter Str. 187
47119 Duisburg-Ruhrort
Telefon (0203) 80 90 90

Heisinger Str. 15
45134 Essen-Stadtwald
Telefon (0201) 44 21 67

Klever Str. 21-23
47574 Goch
Telefon (02823) 9 34 30
 

 

Über das Auge
Augenoperationen
Augenerkrankungen
Untersuchungsmethoden

Über uns
Unsere Ärzte
Unser Team in Duisburg
Unser Team in Essen
Unser Team in Goch
Service
Aktuelles

Links
Kontakt
Impressum
Sitemap